DOMANDA
Gent.ma dottoressa, chiedo la Sua opinione in merito alla mia situazione: ho 50 anni, in menopausa spontanea dai 45, senza sintomi vasomotori, per cui la ginecologa di allora mi aveva consigliato fitoestrogeni ,consigliandomi di fare la mia prima MOC dopo 5/6 anni.
Ora la MOC vertebrale rileva un T-score -2,4 , nonostante io curi l’alimentazione, il movimento fisico, esposizione al sole, ecc.
Inoltre sono peggiorati i sintomi urogenitali (secchezza, cistiti ricorrenti, urgenza minzionale, calo libido e mancanza di sensibilita’ genitale)
per cui mi sono rivolta ad una nuova ginecologa ,la quale dice che : i fitoestrogeni che ho assunto per 5 anni non servono a nulla,che la TOS
sistemica ha rischi oncologici non accettabili, che la MOC non e’ di sua competenza bensi’ dei professionisti idonei, per le problematiche urogenitali consiglia TOS locale con estriolo . Il reumatologo a cui mi sono rivolta per l’osteopenia, mi ha prescritto RALOXIFENE per 18 mesi fino alla prossima MOC.
Secondo Lei, sto facendo ilpercorso giusto, oppure dovrei fare terapie diverse ? Alla domanda che ho fatto
all’ultima ginecologa (perché molti suoi colleghi prescrivono TOS, invece Lei non la considera nemmeno) mi ha risposto che i medici
devono aggiornarsi, e gli ultimi aggiornamenti confermano un eccesso di rischio rispetto ai benefici.
La ringrazio per la cortesia,
RISPOSTA
Gentile signora, nel momento in cui Lei ha avuto la menopausa a soli 45 anni, era presente l’indicazione alla TOS anche in assenza di sintomi perchè i rischi a lungo termine della mancanza di ormoni ovarici è molto più alto per le menopause premature. Parlo di rischi cardiovascolari, osteroporosi e anche cognitivi. Le sono stati prescritti i fitoestrogeni per i quali non esistono studi che confermino una protezione in tal senso. Nella sua email non è specificato se Le sia stata aggiunta la vitamina D e il calcio. Se ciò non è stato effettuato, ecco che si giustifica (assieme a tanti altri fattori, compresa la mancanza della TOS, fattori genetici, altre patologie endocrine quali quelle tiroidee, etc) la perdita così importante della densità ossea. Ovviamente la TOS va iniziata dopo opportuni accertamenti tramite i quali si capisca se esistono controindicazioni al suo uso (certamente in presenza di una mammografia dubbia non si effettua, cos’ come in presenza di obesità, fumo, presenza di una patologia cardiovascolare in atto, tromboembolismo, cefalea, etc). Dopo 5 anni di mancanza dell’azione degli ormoni ovarici (soprattutto gli estrogeni) l’epitelio vaginale è diventato atrofico con i sintomi che Lei riferisce che non si ripercuotono solo sulle problematiche sessuali, ma anche su infezioni ricorrenti a livello vaginale ed uretrale e vescicale, etc. Il trattamento locale con estrogeni è adeguato, soprattutto quello con l’estriolo che Le è stato prescritto. Io condivido anche il trattamento con raloxifene che è un farmaco definito SERM (modulatore selettivo del recettore degli estrogeni) che a livello osseo funziona come un estrogeno, a livello mammario come antiestrogeno e studi ormai consolidati hanno dimostrato che protegge dal rischio di cancro della mammella. Ciò però non giustifica l’atteggiamento negativo della Sua seconda ginecologa che è rimasta ferma ad uno studio pubblicato nel 2002 che ha avuto una ampia diffusione, ma è stato dimostrato essere uno studio condotto su soggetti che per la maggior parte erano di base a rischio per patologia mammaria maligna e per patologia cardiovascolare. Tutti gli studi successivi a tale studio (noto come studio WHI) hanno rivalutato la TOS e le stesse rivalutazione dello studio WHI dagli stessi autori che si sono resi conto dei loro errori: il non studio della persona prima della prescrizione perchè oltrettutto non tenevano conto dell’età del soggetto. Non si può iniziare la TOS dopo l’età di 60 anni e se esistono di base degli elementi che la controindichino (ripeto obesità, patologia cardiovascolare). Nel suo caso specifico, quindi, bene per il raloxifene, bene per l’estriolo locale, aggiunga la vitamina D e curi nella alimentazione un quantitativo di calcio che raggiunga 1500 mg al giorno. Se non esistono le controindicazioni alla TOS, aggiungerei anche una bassa dose di estrogeni per via sistemica (per esempio un cerottino a base di 25mcg di estradiolo o un gel da applicare a livello della cute con un solo dispenser che equivale ad una dose anche inferiore a 25mcg). Tenga conto che stiamo lavorando affinchè anche in Italia venga introdotto un nuovo SERM da assumere per bocca che negli studi preliminari ha dimostrato di esercitare un effetto antiestrogenico a livello mammario, estrogenico a livello dell’osso e della vagina. Infatti, forse questo non l’ho specificato sopra, il raloxifene è un SERM che ha un’azione antiestrogenia a livello vaginale. Spero di esserLe stata utile con la mia risposta. Se non fossi stata chiara o esaustiva, mi ricontatti, un cordiale saluto annampaoletti