DOMANDA
Egregio Dottore,
vorrei sottoporre alla Sua attenzione il caso in oggetto, riguardante mio figlio.
A seguito di continui formicolii alle gambe ed alle braccia, inizialmente sporadici poi via via sempre più frequenti con forti dolori di schiena. Inizialmente all’Ospedale Rizzoli gli è stato prescritto il busto che ha indossato per un mese, ma nella seconda visita di controllo gli è stato detto che non serve a nulla e che deve fare l’intervento. Disorientati da questi due pareri opposti rilasciati all’interno della stessa struttura ci siamo rivolti all’osp. Maria Adelaide di Torino dove hanno confermato l’ipotesi dell’intervento, ma verso i 15 anni. Ora il bambino soffre continuamente di dolori alla schiena e non riesce a camminare per più di 20 minuti. Secondo Lei la fisioterapia potrebbe essere un buon supporto fino a che non potrà fare l’intervento? E se si, quali esercizi potrei fargli fare anche a casa? La ringrazio per l’attenzione e per i preziosi consigli che mi darà.
Fiorella
RISPOSTA
Gentile signora
rispondo in modo dettagliato alla sua domanda iniziando dalla descrizione della spondilolistesi.
Il termine spondilolistesi deriva dalla parola greca spondylos, che significa vertebra e listhesis che significa scivolamento; indica, pertanto, lo scivolamento generico di una vertebra sull’altra.
E’ più preciso parlare di anterolistesi quando una vertebra scivola avanti rispetto alla sottostante, retrolistesi quando scivola all’indietro e laterolistesi quando scivola lateralmente.
Normalmente quando si parla di spondilolistesi si intende lo scivolamento in avanti cioè l’anterolistesi.
Più frequentemente si ha lo scivolamento in avanti della quinta vertebra lombare sul sacro.
L’incidenza della spondilolistesi è compresa tra il 4 e il 7% della popolazione.
Wiltse e Jackson hanno delineato delle linee guida, generalmente utilizzate dalla maggior parte dei chirurghi, per determinare il trattamento dei bambini affetti da spondilolistesi.
1. In presenza di uno scivolamento fino al 25%, in un bambino asintomatico, non viene prescritta alcuna limitazione delle normali attività. Viene consigliata la ripetizione delle radiografie in proiezione laterale in stazione eretta ogni anno fino ai 15 anni di età.
2. In presenza di uno scivolamento del 26-50% in un bambino asintomatico vengono date limitazioni riguardanti la pratica degli sport che espongono a maggior rischio di aggravamento. Il controllo radiografico viene prescritto con la stessa cadenza.
3. In presenza di uno scivolamento inferiore al 50% in un bambino sintomatico vengono date le stesse limitazioni riguardo alle attività sportive, viene prescritto un trattamento conservativo che include corsetto e cinesiterapia. Se il trattamento conservativo non è sufficiente e il dolore persiste nel tempo viene prescritto l’intervento chirurgico.
4. La presenza di uno scivolamento superiore al 50% in un bambino in crescita, con o senza sintomi, viene considerata un’indicazione all’intervento chirurgico.
Nella sua domanda non mi ha indicato l’entità dello scivolamento; è, invece, fondamentale precisarlo perché, come può vedere dalle linee guida, il trattamento varia in funzione della gravità.
L’intervento chirurgico
La Commissione Scientifica Internazionale e numerosi studi su adolescenti e adulti, hanno confermato le indicazioni all’intervento chirurgico in presenza di spondilolistesi superiori al 50%: questo perché si pensa che uno scivolamento così marcato provochi instabilità e ci sia il rischio di uno scivolamento totale (spondiloptosi).
Talvolta l’intervento viene eseguito anche in presenza di uno scivolamento inferiore al 50%, quando il trattamento conservativo prolungato non si è rivelato sufficiente e i sintomi invalidanti persistono da un anno o più. Inoltre, vale come indicazione per l’intervento la presenza di deficit neurologico, progressivo o severo.
Occorre, tuttavia, precisare che esistono soggetti che, pur presentando un’elevata percentuale di scivolamento non hanno alcun dolore.
Spondilolistesi causa di lombalgia
La spondilolistesi può essere del tutto asintomatica o manifestarsi con una lombalgia, localizzata a livello della lesione. Il dolore lombare normalmente si accentua in stazione eretta e nelle posizioni e nei movimenti che accentuano la lordosi lombare.
Evoluzione della spondilolistesi
L’aggravamento maggiore dello scivolamento si verifica durante la spinta di crescita all’inizio della pubertà. Al termine della crescita, una volta raggiunta la maturità ossea, le spondilolistesi di lieve entità, acquistano un equilibrio stabile e, nella maggior parte dei casi, non si aggravano per molti anni. Il rischio di aggravamento si ripresenta nella terza età, quando il disco intervertebrale subisce usura e diventa inefficace la sua azione stabilizzante.
Programma di esercizi in presenza di spondilolistesi
Riduzione della lordosi lombare
La retrazione dell’addome e la conseguente riduzione della lordosi lombare ottenuta con la espirazione costituisce per i soggetti che presentano spondilolistesi la posizione ottimale, antalgica e rieducativa, utile non solo per prevenire il dolore ma anche per stabilizzare il rachide ed evitare una progressione dello scivolamento.
Tale posizione ottimale viene dapprima ricercata in posizione supina, sfruttando l’azione dei muscoli addominali, che stabilizzano le vertebre lombari a contatto della superficie d’appoggio.
L’azione del muscolo trasverso dell’addome è fondamentale nella stabilizzazione del rachide lombare. E’ il muscolo che, contraendosi, retrae l’addome e il suo contributo è molto importante oltre che per stabilizzare il rachide, anche per sostenere gli organi addominali e per la meccanica respiratoria. L’azione del trasverso deve essere appresa ed eseguita in tutte le posizioni, iniziando da quella supina, poi quadrupedica e, infine, in stazione eretta.
Stabilizzare per prevenire il dolore e la progressione dello scivolamento
La stazione eretta agevola l’aumento della lordosi lombare; di conseguenza è fondamentale imparare a stabilizzare le vertebre lombari riducendo la lordosi.
È fondamentale stabilizzare il rachide lombare nei movimenti che normalmente aumentano la lordosi e, di conseguenza, potrebbero provocare lombalgia e aggravare l’entità dello scivolamento.
Posizioni di rilassamento
Sono utili gli esercizi e le posture che mobilizzano e rilassano il rachide lombare in flessione: vengono eseguiti per ridurre la lordosi, la lombalgia e per allungare i muscoli estensori del rachide lombare.
Il soggetto che presenta spondilolistesi assume spesso istintivamente, per rilassarsi e ridurre la lombalgia, la posizione del cocchiere.
Allungamento del muscolo ileopsoas
In presenza di spondilolistesi è importante verificare l’elasticità del muscolo ileopsoas che trae origine dalle vertebre lombari e si inserisce sul femore; quando è retratto aumenta la pressione sui dischi intervertebrali e favorisce un ulteriore scivolamento in avanti.
Uso corretto del rachide
La riduzione della lordosi lombare costituisce un atteggiamento antalgico, utile per eliminare le forze che tendono ad accentuare lo scivolamento ed è, pertanto, la posizione preferita dal paziente con spondilolistesi. Di conseguenza, normalmente, i soggetti che presentano spondilolistesi, durante il riposo notturno preferiscono dormire in decubito laterale, in posizione fetale: il rachide lombare si flette riducendo la lordosi o, addirittura, assumendo un atteggiamento di cifosi.
Un altro aspetto che caratterizza i consigli da dare al soggetto che presenta anterolistesi sono i consigli riguardanti la posizione seduta. Dovendo ricercare la riduzione della lordosi lombare si consiglia di consolidare l’abitudine di sedersi in fondo alla sedia, con il bacino e le vertebre lombari a contatto dello schienale, senza usare alcun cuscino né supporto lombare.
È importante evitare le posizioni e i movimenti che accentuano la lordosi lombare e che, di conseguenza, possono riacutizzare il dolore e aggravare l’entità dello scivolamento. Aver appreso gli esercizi di educazione posturale e di stabilizzazione permette di proteggere il rachide nei movimenti potenzialmente nocivi evitando di accentuare la lordosi lombare, come, ad esempio, camminando in discesa. Soprattutto quando la discesa è molto ripida viene favorita l’estensione del rachide lombare; di conseguenza è importante mettere in pratica la capacità di stabilizzare il rachide.
Naturalmente per imparare tutti gli esercizi che Le ho descritto è fondamentale che suo figlio sia seguito da un Laureato in Scienze Motorie o da un Fisioterapista specializzato nella rieducazione delle patologie del rachide.
Restando a disposizione per ulteriori ori informazioni La saluto cordialmente
Benedetto Toso