DOMANDA
Buongiorno Professore.
Le scrivo qui sotto la cronologia degli eventi riguardanti mia moglie, 59 anni, sempre in buona salute, ma fumatrice (ca 10 sigarette al giorno).
Dicembre 2017:
avverte dolori alla scapola sinistra. Viene curata dal medico di base con antinfiammatori e prescritta eco muscolotendinea
Gennaio-Febbraio 2018:
i dolori continuano. La fisiatra diagnostica una cervicobrachialgia.
15/3/2018:
durante un ecodoppler dei vasi epiaortici viene evidenziata “massa ovalare ipodensa che comprime dall’esterno l’arteria succlavia sinistra creando accelerazione del flusso”. Consigliata ecografia dei tessuti molli del collo.
15/3/2018:
l’ecografia “documenta massa ipoecogena, disomogenea a margini netti, che tende ad impegnare lo stretto toracico superiore e ad avere effetto compressivo sulla arteria succlavia di sinistra. Tale massa, con dimensioni di ca 2,5x2x3 cm, mostra segnale importante vascolare, intralesionale, al controllo con ecd.
Coesiste formazione linfoonodale satellite ipoecogeno, ma con forma ancora ovalare, di ca 10 mm di dtm.
Non ulteriori linfoadenomegalie in sede laterocervicale bilaterale.”
26/7/2018:
eseguita RM della colonna cervicale precedentemente richiesta dal medico di base: “L’indagine ha documentato la presenza di una voluminosa formazione di intensità di segnale di tipo parenchimale localizzata nella porzione superiore del polmone di sinistra. … si consiglia TAC total body con mdc”
27/3/2018:
TAC total body con mdc:
Cranio: “non evidenza di alterazioni …”
Addome-Pelvi: fegato esente da alterazioni. Nulla da segnalare a carico di milza, pancreas, reni e surreni. Non linfoadenopatie né versamento libero in sede addomico pelvica.
Studio segmenti scheletrici … non ha messo in evidenza lesioni sospette per natura ripetitiva.
TORACE: “In corrispondenza del lobo superiore di sinistra a partenza ilare si apprezza una grossolana neoformazione di natura eteroformativa di ca 92 mm x 110 mm, che si espande in sede apicale sino alla recesso sottoclaveare omolaterale fino ad esercitare una compressione/infiltrazione sul plesso artero-venoso claveare e sul plesso brachiocefalico.
Tale formazione infiltra ed oblitera il ramo bronchiale del lobo superiore di sx. Ulteriore formazione si apprezza in sede retrotracheale superiore di ca 33 mm (linfonodi colliquati?).
Tali reperti necessitano urgente videat specialistico oncologico.
Presenza di linfoadenopatia in sede sottocarenale di ca 16 mm
Non evidenza di ulteriori alterazioni densitometriche focali a livello di parenchima polmonare.
Non evidenza di versamento pleurico bilateralmente”.
29 marzo 2018:
visita con oncologo che consiglia chemioterapia e successivo intervento chirurgico oltre a visita con chirurgo toracico in consulto con radioterapista
30 marzo 2018:
visita con chirurgo toracico, che, dopo visione TAC con radiolologo, esclude la possibilità di intervento chirurgico immediato. Sconsiglia la radioterapia per poter meglio operare in caso di remissione dopo la chemioterapia (data l’età ed il buono stato di salute della paziente).
5 aprile 2018:
effettuata biopsia sul linfonodo. L’estemporanea evidenzia un adenocarcinoma. Viene organizzata la chemioterapia.
13 aprile 2018:
referto istologico: “linfonodo sede di ripetizione metastatica di adenocarcinoma CK7+, Le cellule neoplastiche sono negative per NapsinA, per TFF1, per proteine ALK (D5F3), ROS1 (D4D6) e PD-L1 (22C3). Possibile ma non certa primitività polmonare”. Successivo approfondimento negativo anche per EGFR.
16 aprile 2018:
prima seduta del primo ciclo di chemioterapia (cisplatino + gemcitabina)
23 aprile 2018:
seconda seduta del primo ciclo di chemioterapia (gemcitabina)
8 maggio 2018:
prima seduta del secondo ciclo di chemioterapia (cisplatino + gemcitabina)
15 maggio 2018:
seconda seduta del secondo ciclo di chemioterapia (gemcitabina)
Verranno fatte altre due sedute di chiemioterapia con ripetizione dei cicli suddetti (ultimo ciclo il 26 giugno 2018. TAC di controllo a seguire).
In conclusione: vorremmo essere pronti ad agire immediatamente dopo il referto della TAC di controllo e vorremmo avere le indicazioni per poter effettuare una scelta consapevole e per questo chiediamo il suo consiglio. In particolare:
– è auspicabile una PET oltre alla TAC?
– nel caso si possa proseguire con un intervento chirurgico, è preferibile continuare con altri cicli di chemio oppure cercare di ridurre ancora la massa con la protonterapia o con immunoterapici (sembra che nivolumab possa essere efficace anche in assenza di PD-L1 favorevole). In definitiva qual è la sequenza che fornisce maggiori probabilità?
– e se la chemio non avesse funzionato, la protonterapia è un’alternativa più efficace rispetto alla radioterapia? ed anche in questo caso, con l’uso di immunoterapici?
La ringrazio in anticipo se vorrà risponderci.
Distinti saluti
RISPOSTA
Buongiorno. Le domande sono del tutto pertinenti ma le risposte richiederebbero la valutazione delle immagini e la discussione diretta.
In estrema sintesi, una neoplasia dell’apice polmonare con un interessamento linfonodale mediastinico è difficile che raggiunga le condizioni di resecabilità. Normalmente viene proposto un trattamento di chemio-radioterapia concomitante, che ad oggi rappresenta il migliore disponibile. Necessita però di condizioni che solo il radioterapista può definire.
Al termine di una chemioterapia vale la pena valutare la risposta e stabilire la fattibilità di una radioterapia con intento radicale. Ad oggi non è dimostrato che la terapia con Protoni sia superiore alla radioterapia 3D in questa condizione.
Cari saluti
