DOMANDA
Egregio dottore, vorrei cortesemente sottoporle il caso di mia madre, sig.ra Cassina Bianca di anni 79, cui è stata riscontrata nel 2006, tramite endoscopia con aspirazione presso il Campus Bio-Medico di Roma, un IPMN BT della testa del pancreas, confermato dalle indagini delle scorse settimane.
Il referto della esofagogastroduodenoscopia (1-12-2009) riporta: “Si rileva minuta dilatazione a clava di verosimile dotto secondario della coda di 8.6×3.3 mm senza evidenti nodulazioni di parete. A livello cefalico formazione cistica pluriconcamerata con nodulazione di parete di ca 5 mm di dimensioni aumentate (32×24 mm). Non segni parenchimali e duttali di PC. Regolare il decorso del dotto di Wirsung (2.5 mm nel tratto cefalico, 2.6 nella coda). VBP: 7.4 mm nell’estremo distale, 12.3 nell’estremo prossimale), non dilatate le VBIE. Linfoadenomegalia di 14 mm ad asse lungo pericefalica. Non si rilevano linfoadenomegalie del tripode e AMS > 1 cm.”.
Il referto della RMN (2-12-2009) è invece: “Rispetto al precedente controllo RM del 3-10-07 si documenta un incremento dimensionale di discreta entità del processo espansivo localizzato in corrispondenza del versante anteriore della testa del pancreas che presenta attualmente DM di circa 30×20 mm vs 26×18. La lesione suddetta mostra morfologia irregolarmente allungata con evidenza di sepimentazioni nel contesto che ne conferiscono un aspetto pluriconcamerato. Le sepimentazioni localizzate nella porzione più esterna e caudale sono lievemente ispessite con aspetto pseudonodulare in un punto (5 mm circa).
Il contenuto della formazione è francamente fluido senza enhancement dopo MDC. Persiste lo stretto rapporto di continuità dell’espanso sia con il versante biliare ove si osserva un lieve incremento della dilatazione dell’epatocoledoco a monte della lesione (12 mm vs 10 mm), sia con il dotto pancreatico principale, non dilatato ma con evidenza di dotti secondari del corpo prossimale e distale con aspetto claviforme e lievemente ectasico. I reperti descritti sono compatibili in prima ipotesi con una forma di iperplasia intraduttale papillare mucinosa che non coinvolge il DPP (branch duct type?), in lieve progressione dimensionale rispetto al precedente esame del 3-10-2007.”
Qui a Roma abbiamo sentito il prof. Ramacciato (osp. S. Andrea), che propone di intervenire chirurgicamente con asportazione di duodeno e parte dello stomaco, oltre alla testa del pancreas.
Essendo mia madre molto preoccupata per l’entità dell’intervento, in relazione anche all’età, ed avendo avuto notizia di tecniche alternative meno invasive (laparoscopia, chirurgia robotica, termoablazione con radioonde), vorrei chiedere una sua valutazione del caso e una sua indicazione circa la migliore strategia da seguire.
Ringraziandola anticipatamente, la saluto con cordialità.
Massimo
RISPOSTA
Egregio Massimo,
le lesioni cistiche del pancreas sono rare e la loro diagnosi, spesso difficoltosa, viene raggiunta attraverso il confronto dei dati clinici radiologici e citologici. Il caso da lei presentato è stato ottimamente inquadrato da un punto di vista diagnostico, grazie all’esecuzione dei corretti easmi di immmagine (gastroscopia, ecoendsocopia, risonanza magnetica nucleare ed esame citologico con agoaspirato). La diagnosi depone per una neoplasia mucinosa papillare intradiuttale (IPMN). Queste rare neoplasie sono più frequentemente localizzate a livello del corpo e della coda pancreatica, mentre la variante “branch duct” è più frequentemente localizzata a livello della testa del pancreas. Il trattamento curativo è sicuramente l’asportazione chirurgica, con un intervento chirurgico di asportazione della testa del pancreas, del duodeno e del tratto distale della via biliare (duodenocefalopancreasectomia). Questo intervento è impegnativo e gravato da un discreto tasso di complicanze post operatorie, perciò la valutazione pre operatoria di tutti i fattori di rischio deve esserer eseguita con grande attenzione.
Per quanto riguarda le tecniche alternative alla chirurgia non mi sento di consigliarle l’ablazione con radiofrequenza, pochè esistono pochi dati in letteratura e discordanti.
Una nuovissima metodica, che ottiene risultati promettenti è incvece l’HIFU, cioè l’impiego di onde ad ultrasuoni esterne, il suo utilizzo in alternativa alla chirurgia potrebbe essere preso in considerazione nel caso di sua madre.