DOMANDA
Buongiorno Dottore, volevo chiedere alcune informazioni in merito al problema di mio marito. Ha 30 anni e dal 2005 continua avere dei problemi.Infatti nel marzo del 2005 è stato operato per idrocefalo con una terzoventricolocisternostomia, perchè gli è stata scoperta una cisti talamica nel III ventricolo.Poi nel maggio 2006 è stato operato perchè perdeva liquido cerebrale dal naso ma l’intervento non è riuscito, dopo un mese ha di nuovo avuto rinoliquorrea ed è stato operato per lo stesso intervento ad agosto del 2006 a Varese e finalmente l’intervento ha risolto il problema per quanto riguarda la perdita di liquido cerebrale dal naso. Nel marzo 2007 infine dopo diversi problemi (sdoppiamento della vista, problemi a deambulare e svenimenti) è stato operato per la defenestrazione della cisti (intervento a “cielo aperto” eseguito con craniotomia occipitale).Dopo l’intervento tutto è andato bene anche nel controllo dell’anno successivo nel 2008.Nel marzo 2011 durante una tac abbiamo scoperto che ha di nuovo una cisti di forma rotonda di circa 3 cm nello stesso punto dell’altra sempre nel III ventricolo con aderenze alle parti circostanti (probabilmente è sempre la stessa che si è nuovamente gonfiata).Volevo sapere un suo parere in merito a questo problema e cosa si può fare per risolvere definitivamente il problema. Ringraziandola anticipatamente porgo distinti saluti.
RISPOSTA
cisti “talamica” non è un termine esatto. probabilmente occorreva dire cisti “a livello del talamo”, quindi “entro” il 3° ventricolo. Tale definizione è importante perchè la distinguerebbe dalle cisti colloidi che si affacciano al terzo ventricolo a partire dai bordi dei forami di monroe che fanno comunicare i due ventricolì laterali con il 3° ventricolo. Una simile cisti (colloide), a crescita dai bordi dei forami di monroe, una volta formatasi chiuderebbe l’accesso al terzo ventricolo da parte dei due ventricoli laterali. Che andrebbero incontro, prima l’uno poi l’altro, ad idrocefalo, ovvero all’aumento delle loro dimensione per ristagno di liquor (prodotto dai plessi corioidei che stanno “entro” i due ventricoli laterali). In questo caso si tratterebbe di un idriocefalo “biventricolare”. Nel caso di suo marito la cisti, che cresceva “entro” il terzo ventricolo, non lo escludeva dai laterali ma piuttosto ne chiudeva il condotto di uscita (del liquor), ovvero, l'”acquedotto” del Silvio, che ne è la comunicazione col 4° ventricolo. Questa collocazione del blocco, entro il terzo ventricolo, produceva una dilatazione da ingorgo liquorale non solo nei due ventricoli laterali, ma anche nella parte anteriore del terzo ventricolo stesso. Ora io non so se la cisti di suo marito fosse anch’essa “colloide” come quella generalmente situata a livello dei forami di monroe, certo è che la dilatazione triventricolare prodotta è stata risolta offrendo al liquor che ristagnava, nei ventricoli laterali e nella parte anteriore del 3°, una via di fuga (verso il fisiologico riassorbimento) con la creazione chirurgica di una breccia (una “stomia”) nella parete dell’ipotalamo. Tale “stomia” ha messo in comunicazione il sistema “triventricolare” bloccato per la chiusura del silvio, con le cisterne peripontine e interpeduncolare che sono comunque, con tutto il sistema cisternale, in comunicazione con le cisterne della volta ed i villi aracnoidei, le strutture finali adibite al riassorbimento del liquor nel sistema venoso. E’ un intervento questo, della “stomia”, che si fa normalmente in caso di idrocefalo da blocco, e lo si fa tanto più ora dal momento che le tecniche endoscopiche si sono diffuse e che sono praticamente a disposizione in tutti i reparti di neurochirurgia. Più complicato è spiegare perchè vi è stata successivamente quella perdita di liquor dal naso. Verosimilmente la condizione di ìdrocefalo cronico che è andata avanti per anni ha permesso un assottigliamento della parete anteriore della base cranica(un meccanismo chiamato “il martello dell’acqua”) , a livello dei forami ove passano i filuzzi olfattorii (la base cranica anteriore) oppure a livello della sella turcica. Il flusso di liquor per il canale artificiale (la “stomia”) ha forzato quei punti ove era avvenuto questo assottigliamento (suppongo la base cranica anteriore), da cui la rinoliquorrea. L’intervento cui lei ha accennato (senza specificare ulteriormente se di plastica della base cranica anteriore o della sella turcica) ha comunque risolto questo danno collaterale.
Alla fine il terzo interrogativo: perchè si è riformata la cisti intra terzo ventricolo (quella stessa che che in precedenza aveva chiuso l’acquedotto di silvio) ?
La risposta è, di qualunque tipo sia stata (o sia oggi) la cisti, “talamica”, “colloide”, o “enterica” o di altro tipo ancora, probabilmente quella si è riformata perchè la sua parete (che è poi quella che produce il liquido al suo interno) è stata asportata solo in parte. Evidentemente la parte rimasta ha riprodotto la cisti. (E aggiungiamo che è quindi indispensabile, per la prognosi, sapere qual’è la diagnosi tratta dal pezzo autoptico). C’è da dire in proposito che se la cisti era attaccata alla parete mediale del terzo ventricolo, quindi praticamente alla parete mediale del talamo, un’ablazione totale della parete poteva essere rischiosa, perchè poteva essere difficile valutare nello staccare la parete della cisti dalla sua inserzione sulle pareti del terzo ventricolo (dalla “massa intermedia”) quando fermarsi prima di fare danni irreversibili. Di più non potrei dire, mancandomi completamente il quadro iconografico e, per ora, quello istologico.