Ernia del disco

Caro Luigi

Le descrivo quello che serve per il benessere della sua colonna vertebrale.
Informazione: deve conoscere la sua colonna vertebrale, in particolare le sue benefiche curve fisiologiche. In particolare, per stare bene deve imparare a mantenere la benefica lordosi lombare nelle posture, nei movimenti, negli sforzi, nelle attività sportive e nel riposo.
Riposo notturno: deve dormire in posizione supina (sul dorso); se non ha un materasso in lattice, formi un rotolo avvolgendo un asciugamano e lo ponga tra le vertebre lombari e il materasso.
Lavoro: se lavora seduto utilizzi una sedia ergonomica dotata di supporto lombare e cerchi di lavorare mantenendo la lordosi lombare. Lo stesso vale per il viaggio in auto: è bene che utilizzi un cuscino lombare oppure lo stesso asciugamano arrotolato, usato a letto. Se il viaggio è lungo faccia delle soste ed uscendo dall’auto esegua l’esercizio di estensione in stazione eretta.
Tempo libero: deve imparare a fare anche i più semplici movimenti quotidiani come lavarsi e vestirsi senza curvare la schiena.
Esercizi di ginnastica
Sono fondamentali gli esercizi di educazione posturale e di stabilizzazione; tra gli esercizi di mobilizzazione occorre privilegiare quelli in estensione ed evitare quelli in flessione. Conferma della corretta impostazione del programma rieducativo è la centralizzazione del dolore: cioè, il dolore percepito lateralmente (fianco destro o sinistro) o distalmente dal centro della colonna vertebrale (arto inferiore) si sposta in una posizione più centrale o comunque più vicina alla colonna vertebrale. Ad esempio un dolore che prima viene percepito sulla regione posteriore della coscia destra e poi si sposta sulla natica omolaterale.
La riduzione della lombosciatalgia è più facile che si realizzi in un tempo breve quando la funzionalità del disco non è compromessa, quando, cioè, l’anello fibroso è intatto e lo spostamento del nucleo è limitato ad una protrusione o ad una ernia contenuta: di solito, in questi casi il dolore non scende al di sotto del ginocchio.
Al contrario la riduzione del dolore avviene in un periodo di tempo più prolungato in presenza di ernia del disco, quando il nucleo polposo non è più contenuto dall’anello fibroso e si ha una vera e propria espulsione. È quello che avviene più frequentemente tra i pazienti che presentano un dolore radicolare che scende al di sotto del ginocchio.
In questi casi occorre fare attenzione che non si verifichino situazioni che favoriscono l’instaurarsi di invalidità e cronicità del dolore e, cioè, l’affidarsi solamente a terapie passive, l’inattività prolungata con scoraggiamento, depressione, paura e insoddisfazione.
Se il dolore è controllabile è bene dare il tempo alla natura di seguire il suo corso. Anche quando la sciatalgia è molto grave, il paziente viene rassicurato. Dopo dieci settimane dall’inizio della lombosciatalgia, nella maggior parte dei casi, i sintomi sono completamente risolti o in via di risoluzione.
Nell’attesa di questo miglioramento, occorre insistere sull’uso corretto del rachide e di conseguenza è importante eseguire la progressione d’esercizi di educazione posturale e la progressione d’esercizi per l’apprendimento della stabilizzazione del rachide.

Le aggiungo alcune pagine del mio libro che descrivono quello che è importante fare in presenza di ernia del disco.

ERNIA DISCALE E MAL DI SCHIENA

L’ernia discale comprimendo una radice nervosa, può determinare non solo dolore lombare (lombalgia) ma anche un dolore irradiato ad un arto inferiore (lombosciatalgia).

Non sempre l’ernia del disco provoca dolore
Numerose indagini hanno dimostrato che la presenza dell’ernia può essere asintomatica, cioè è presente con una incidenza che varia dal 21 al 40% in soggetti che non presentano alcun disturbo alla colonna vertebrale. Ancor più elevata è risultata la presenza di protrusioni discali (dal 24 all’81%), sempre in soggetti che non presentano alcuna lombalgia.
Possiamo comprendere i motivi per cui queste alterazioni del rachide hanno un’incidenza così elevata se pensiamo alle posture e ai movimenti quotidiani in cui abitualmente si flette il rachide lombare e il nucleo polposo viene spinto all’indietro agevolando la sua protrusione ed erniazione.

Programma di esercizi in presenza di ernia discale
Sono fondamentali gli esercizi di educazione posturale e di stabilizzazione; tra gli esercizi di mobilizzazione occorre privilegiare quelli in estensione, dal numero 21 al numero 25 ed evitare quelli in flessione. Conferma della corretta impostazione del programma rieducativo è la centralizzazione del dolore: cioè, il dolore percepito lateralmente (fianco destro o sinistro) o distalmente dal centro della colonna vertebrale (arto inferiore) si sposta in una posizione più centrale o comunque più vicina alla colonna vertebrale. Ad esempio un dolore che prima viene percepito sulla regione posteriore della coscia destra e poi si sposta sulla natica omolaterale.
La riduzione della lombosciatalgia è più facile che si realizzi in un tempo breve quando la funzionalità del disco non è compromessa, quando, cioè, l’anello fibroso è intatto e lo spostamento del nucleo è limitato ad una protrusione o ad una ernia contenuta: di solito, in questi casi il dolore non scende al di sotto del ginocchio.
Al contrario la riduzione del dolore avviene in un periodo di tempo più prolungato in presenza di ernia del disco, quando il nucleo polposo non è più contenuto dall’anello fibroso e si ha una vera e propria espulsione. È quello che avviene più frequentemente tra i pazienti che presentano un dolore radicolare che scende al di sotto del ginocchio.
In questi casi occorre fare attenzione che non si verifichino situazioni che favoriscono l’instaurarsi di invalidità e cronicità del dolore e, cioè, l’affidarsi solamente a terapie passive, l’inattività prolungata con scoraggiamento, depressione, paura e insoddisfazione.
Se il dolore è controllabile è bene dare il tempo alla natura di seguire il suo corso. Anche quando la sciatalgia è molto grave, il paziente viene rassicurato. Dopo dieci settimane dall’inizio della lombosciatalgia, nella maggior parte dei casi, i sintomi sono completamente risolti o in via di risoluzione.
Nell’attesa di questo miglioramento, occorre insistere sull’uso corretto del rachide e di conseguenza è importante eseguire la progressione d’esercizi di educazione posturale e la progressione d’esercizi per l’apprendimento della stabilizzazione del rachide. Inoltre, è utile eseguire gli esercizi per decomprimere i dischi intervertebrali.

Il corsetto
Nei casi in cui la lombosciatalgia è particolarmente intensa e il soggetto deve sostenere degli sforzi, può essere utile il corsetto. Ne esistono diversi modelli, più o meno rigidi, cinture, fasce, corsetti; essi hanno le seguenti funzioni:
. proteggere passivamente la colonna mantenendo la fisiologica lordosi lombare;
. ridurre il carico meccanico sui dischi intervertebrali;
. limitare la mobilità del rachide lombare e, in particolare, ostacolare il movimento dannoso di flessione.
Per questi motivi può essere utile l’uso del corsetto per un periodo limitato, soprattutto per i soggetti in cui la lombalgia è sorta come conseguenza di un abituale uso scorretto del rachide. Il corsetto migliora passivamente il controllo neuromotorio e permette di eseguire i movimenti con più sicurezza durante la riabilitazione.
Va precisato che l’uso del corsetto va limitato alla fase acuta ed è bene che non venga protratto per lunghi periodi. Appena il dolore diminuisce, man mano che i muscoli addominali e dorsali riprendono il loro trofismo, è importante abbandonare gradualmente tale sostegno passivo, per evitare i suoi effetti dannosi:
. lesioni della pelle, disturbi gastrointestinali, aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca;
. il suo uso prolungato provoca debolezza muscolare, decalcificazione della colonna vertebrale e rigidità articolare.
Inoltre, a chi indossa il corsetto occorre ricordare che alla sua rimozione dovrà muoversi come se lo avesse ancora, proteggendo la sua colonna non passivamente con un tutore ortopedico, ma attivamente, cioè con un corsetto muscolare.

Intervento chirurgico per ernia discale
L’intervento chirurgico per l’ernia discale è stato utilizzato per la prima volta da Mixter e Barr nel 1934.
La tecnica chirurgica si è rivelata di notevole interesse, dimostrando vantaggi indiscutibili ma anche grandi limiti: ha portato a pensare che l’ernia discale fosse una patologia da trattare solo chirurgicamente.

Considerazioni relative all’intervento
Il chirurgo McCulloch ha pubblicato nel 1996 su Spine un interessante articolo riguardante la chirurgia per l’ernia del disco lombare. Ha dato le seguenti indicazioni.
“Nel consigliare l’intervento chirurgico per un’ernia del disco lombare che causa sciatalgia, il medico dovrebbe tenere presente concetti, generalmente accettati.
1. L’ernia del disco è un fenomeno comune. La risonanza magnetica rivela la presenza di un’ernia del disco in oltre il 20% dei pazienti di età inferiore a 60 anni che non presentano sintomi.
2. Più del 90% dei pazienti con ernia discale migliora con cura conservativa.
3. Per circa il 2-4% dei pazienti con ernia del disco è indicato l’intervento chirurgico: 2% (Bigos e Battie, 1995), 2%-4% (McCulloch, 1996, Zagra, 1998).
4. L’intervento chirurgico migliorerà gli esiti a breve termine nei pazienti affetti da sciatalgia, mentre studi a lungo termine evidenziano poca differenza tra i gruppi di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico e i gruppi di pazienti curati con terapie conservative.
5. L’intervento chirurgico per un’ernia del disco che provoca sciatalgia è raramente indicato prima di 6-8 settimane dall’insorgenza dei sintomi e non dovrebbe essere eseguito oltre 3-4 mesi dalla comparsa degli stessi (Postacchini precisa che la maggior parte degli studi protrae a 6-8 mesi questo limite).
6. In qualunque modo il chirurgo effettuerà un’incisione si formerà tessuto cicatriziale.
Solo una piccola percentuale di successi chirurgici dipende dalla tecnica, mentre la maggior parte degli esiti positivi degli interventi dipende dalla buona valutazione clinica che guida il chirurgo nell’intervento su un paziente che presentava le indicazioni corrette”.

Indicazioni per l’intervento chirurgico
Come abbiamo appena visto, l’intervento chirurgico è indicato solo per il 2-4% dei pazienti con ernia del disco lombare perché oltre il 90% dei pazienti migliora con cura conservativa. L’intervento chirurgico viene preso in considerazione, dopo il fallimento di un trattamento conservativo sufficientemente prolungato, quando le immagini TAC o RMN confermano la presenza dell’ernia correlata ai sintomi e alla distribuzione del dolore e nello stesso tempo sono presenti gravi anomalie neurologiche che concordino con la radice coinvolta.

Controindicazioni per l’intervento chirurgico
Controindicazione assoluta è la presenza di ernia discale in soggetti asintomatici (Postacchini 1999). Esistono altre controindicazioni relative.
. La presenza di un lieve o moderato deficit motorio non è indicazione sufficiente per l’intervento chirurgico; Weber e Saal hanno dimostrato che tali pazienti recuperano bene anche con il trattamento conservativo. Lo stesso vale per i deficit sensoriali, che di solito scompaiono spontaneamente con il passare del tempo.
. I disturbi psicologici o il coinvolgimento in una controversia legale collegata alla presenza dell’ernia discale.
. Una lombalgia centrale o in cui il dolore irradiato è limitato alla natica o alla coscia e non scende al di sotto del ginocchio.
. La presenza di protrusione discale o di ernia contenuta.
. La presenza di sintomi radicolari vaghi o non correlati alle immagini diagnostiche.

Trattamento conservativo
Sono sempre più numerosi gli autori che hanno dimostrato miglioramenti con trattamento conservativo in pazienti affetti da ernia discale con segni neurologici.
E’ interessante notare come i pazienti affetti da ernia discale e dolori radicolari con il trattamento conservativo abbiano dimostrato non solo la riduzione o eliminazione del dolore ma anche la riduzione o la scomparsa dell’ernia discale alla seconda TAC o RMN ripetuta da uno a trenta mesi dopo la guarigione.
Di seguito elenco i diversi autori che hanno riportato tra una percentuale di risultati positivi ottenuti compresa tra il 76% e 92% con il trattamento conservativo: Saal, Bush, Ellenberg, Komori, Delauche Cavallier, Maigne, Postacchini, Brown.
E’ importante sottolineare come gli Autori citati siano concordi nell’affermare che:
. la riduzione del dolore si è verificata anche nei pazienti che al 2° controllo hanno mostrato la presenza dell’ernia invariata;
. la riduzione delle dimensioni dell’ernia può avvenire nel corso di poche settimane.
. la risoluzione dei sintomi, la scomparsa del dolore, centrale e irradiato, è stata osservata nel periodo compreso da uno a otto mesi dall’inizio della fase acuta; normalmente, nella maggior parte dei pazienti avviene nelle prime dieci settimane;
. i risultati positivi sono stati ottenuti sia sulle ernie localizzate a livello lombare sia su quelle a livello cervicale.
. i risultati migliori sono stati ottenuti sulle ernie più grosse.
Pertanto tutte le ernie, a qualsiasi livello, sia lombare, sia dorsale, sia cervicale, possono guarire con il trattamento conservativo; non solo le piccole ernie ma anche le più grosse, sequestrate e più brutte, si riassorbono.

Meccanismo di scomparsa dell’ernia
Il disco intervertebrale sano non è vascolarizzato, non gli arriva nutrimento per via ematica ma dalle strutture e dai tessuti circostanti. Interessanti studi (Komori, Ito, Moore, Spine, 1996) hanno dimostrato che quando si verifica un’ernia, i frammenti di disco erniato espulsi, vengono vascolarizzati. Si permette così la graduale azione magrofagica di digestione del corpo estraneo endogeno.
I macrofagi riassorbono il tessuto erniato e il tessuto vascolare e fibroblastico lo convertono in cicatrice fibrosa.
La neovascolarizzazione potrebbe provocare dolore ma non è sicuro, è da chiarire ancora.
Si è osservato che i dolori si risolvono quasi sempre prima della scomparsa dell’ernia.
Si può ipotizzare che, man mano che l’ernia si riduce, diminuisce anche la sua azione irritativa, oppure, come spesso succede, i sintomi non erano dovuti esclusivamente all’ernia.

Mirabile capacità di autoguarigione
Gli studi appena citati dimostrano la mirabile capacità di autoguarigione del nostro organismo, la capacità di riassorbire un corpo estraneo endogeno.
Di fronte a questo problema che si genera spesso per il cattivo uso a cui viene sottoposta la colonna vertebrale, il nostro corpo ha la capacità di reagire e guarire senza bisogno di intervento cruento. Occorre evitare interventi chirurgici non indispensabili e potenzialmente lesivi per asportare il disco erniato quando già l’organismo sta provvedendo al suo riassorbimento.
Ne consegue naturalmente che è necessario rispettare questa capacità di autoguarigione. Se il dolore è controllabile è bene dare il tempo alla natura di seguire il suo corso. Anche quando il dolore è molto grave, il paziente viene rassicurato. Dopo dieci settimane dall’inizio della lombosciatalgia, nella maggior parte dei casi, i sintomi sono completamente risolti o in via di risoluzione.
I risultati delle numerose ricerche che ho citato in questo capitolo hanno contribuito a modificare l’atteggiamento nei confronti dell’ernia discale.
“In passato la maggior parte degli studi sull’ernia del disco hanno riguardato l’intervento chirurgico a causa della concezione erronea che l’ernia del disco fosse una patologia chirurgica.
L’ernia del disco ha una prognosi favorevole nella maggior parte dei casi e il trattamento conservativo è il presidio iniziale di scelta, ancor prima di procedere ad ulteriori indagini” (Andersson, 1996).

Restando a disposizione La saluto cordialmente
Benedetto Toso