DOMANDA
la mia amica betty soffre da anni (dopo un intervento chirurgico in gola al .Raffaele) di fortissimi mal di testa.Da iniziali controlli sembra solo cervicale.
Ha 47 anni e una vita condizionata da questi dolori alle spalle, al collo, al braccio dx; dolori che partono dalla testa come se fosse una sinusite, poi si estendono alla fronte, all’occhio e alla guancia dx.
Visita otorinolaingoiatra nella norma.
Il dolore progressivo, le porta disequilibrio, tanto che è costretta in casa, chiusa tra le quattro mura soprattutto nei mesi che vanno da ottobre a maggio.giornate di pioggia, vento, neve sono il preludio a giorni di forti dolori.
Il suo medico curante Dr. Mauro Bona le ha consigliato di rivolgersi a Lei.
In attesa di un Suo gentile riscontro, colgo l’occasione per porgerLe i miei migliori saluti.
stefania rocco
RISPOSTA
Per rispondere a questo quesito clinico occorrerebbe visitare la signora. Dalle sue parole e senza un esame obiettivo è difficile formulare una diagnosi che potrebbe essere una nevralgia del trigemino, una sindrome delle faccette articolari cervicali (vd articolo OK Salute marzo 2009) oppure una nevralgia del trigemino.
Anatomia e fisiologia
Il nervo trigemino è il più grande dei nervi cranici. Il suo centro prende il nome di Ganglio di Gasser e ha una forma sferica delle dimensioni di una nocciolina e si trova alla base del cranio (cavo di Meckel). Da esso si diramano tre grossi tronconi nervosi: le branche oftalmica, mascellare e mandibolare. Quest’ultima controlla anche alcuni muscoli del viso, in particolare quelli masticatori. Per cui se i primi due nervi si definiscono come solo sensitivi, il mandibolare è un nervo sia sensitivo che motorio.
Se ci tocchiamo il nostro viso nella parte superiore intermedia o inferiore stimoliamo delle strutture definite nocicettori che trasformano il nostro contatto in impulsi elettrici che, attraverso questi tre nervi che si comportano come fili elettrici, vengono convogliati verso il cervello il quale rielabora e stabilisce se ci è stata data una carezza o un ceffone.
Eziologia
Come spesso accade in medicina, non sempre si conosce la causa delle patologie che osserviamo nei pazienti, né i meccanismi che stanno alla base di essi. Tuttavia in alcuni casi si è osservata una compressione del Ganglio causata da arterie che transitano nella medesima sede (arteria cerebellare superiore e inferiore anteriore).
Epidemiologia
Colpisce soprattutto tra i 50 e i 70 anni. Il 60% dei pazienti sono donne
Come si manifesta
– E’ spesso descritta come una sensazione di scossa elettrica, una folgorazione molto intensa riferita da un solo lato della faccia. Le sedi possono essere una delle tre descritte nell’anatomia del nervo trigemino, quindi oftalmica, mascellare o mandibolare. Le più comuni sedi del dolore risultano la mascellare e l’associazione tra questa e la mandibolare.
– La frequenza delle scosse varia da una volta o meno al giorno, fino a numerose volte. Negli intervalli tra una scossa e l’altra non si avverte alcun dolore. Spesso i pazienti riferiscono intervalli di tempo anche di mesi di assoluto benessere. Nel tempo però spesso le crisi peggiorano come intensità e frequenza.
– Non si avverte un deficit di sensibilità sulla cute del viso.
– Esistono delle condizioni che scatenano le crisi: toccarsi la faccia, masticare, parlare, deglutire, l’esposizione al freddo e al vento. In genere nella sede del dolore esiste un’area grilletto, così definita perché al contatto scatena il dolore.
Diagnosi: come identificare la nevralgia del trigemino
Occorre escludere che le cause diverse per cui consiglierei di eseguire una Risonanza Magnetica Nucleare.
Bisogna distinguere questa patologia dal dolore facciale atipico unilaterale.
Terapia
Terapia farmacologica
Uno dei cardini storici della terapia di questa patologia è la carbamazepina. La quantità di milligrammi da assumere è da concordare con l’algologo in base alla risposta e agli effetti collaterali. Può infatti provocare dolori allo stomaco, o nausea vertigini sonnolenza. Uno dei pericoli di questo farmaco è l’azione collaterale sul fegato e soprattutto sul sangue. Altri farmaci utilizzati sono la fenitoina, il baclofene, il gabapentin, l’oxcarbamazepina.
Blocchi nervosi
Un blocco nervoso con anestetico locale nell’area trigger o nella zona dolente è raramente risolutivo nella nevralgia del trigemino, tuttavia può essere utile per un sollievo temporaneo o per una conferma diagnostica. In alcuni casi può fornire un mezzo per attendere l’inizio dell’azione della terapia farmacologia. Dovrebbe comunque essere effettuato prima di interventi maggiormente invasivi.
Gangliolisi
E’ un intervento che viene eseguito una anestesia locale e sedazione. Consiste nell’introdurre un ago lateralmente alla bocca giungendo al ganglio attraverso un foro posto alla base del cranio. Una volta che la punta dell’ago è giunta nel ganglio di Gasser viene utilizzata (A) una corrente a radiofrequenza che genera un calore controllato che distrugge delle parti molto selettive del ganglio, attraverso il processo definito termocoagulazione oppure (B) il gonfiaggio di un palloncino oppure (C) l’iniezione di glicerolo o alcool. Tutta la tecnica viene seguita con l’ausilio di un apparecchio radiografico (amplificatore di brillanza) con il quale l’operatore guida l’ago che viene inserito fino a una profondità di 6-7 centimetri. La selettività dell’intervento è tale che l’algologo non solo individua il Gasser ma prima di eseguire la gangliolisi chiede al paziente (che in quel momento deve essere rigorosamente sveglio) dove sente la stimolazione, ovvero individua la branca oftalmica, mascellare o mandibolare. Solo dopo viene eseguita la procedura.
Risultati dell’intervento
Come si può ben immaginare, si tratta di un intervento non scevro da complicanze. Le principali sono:
– Recidiva del dolore
– Perdita del riflesso corneale
– Debolezza facciale
– Anestesia dolorosa
Nonostante queste complicanze la gangliolisi spesso risulta necessaria, quando la terapia medica fallisce, e ha dato sollievo a pazienti gravati da uno dei dolori peggiori che colpiscano gli individui adulti.
