DOMANDA
Gentile Professore,
ho appena letto questo vecchio articolo (febb 2008) :
Dolori al basso ventre? Può essere colpa del nervo pudendo e Le chiedo, se gentilmente, può dare il Suo Parere sul mio caso.
Ho 60 anni e sono stato operato di Artroprotesi anca sx, per grave coxartrosi a dic 2012
L’intervento è riuscito, il recupero è stato buono, ma dopo 10 mesi sono cominciati i fastidi nella zona perineale in posizione seduta, che via via sono aumentati, tanto da costringermi a iniziare alcuni trattamenti.
Ho fatto 15 sedute di osteopatia e successivamente un ciclo di fisioterapia guidata in ospedale, per la rieducazione del pavimento pelvico. un ciclo di terapia di gruppo per il dolore cronico e un ciclo di TENS, NESSUN MIGLIORAMENTO
Il progressivo peggioramento attualmente mi consente di sedermi solo con l’ausilio di una ciambella ad aria e per brevissimo tempo.
Praticamente, mi trovo a dover stare inginocchiato, in ufficio, se devo lavorare al PC oltre la mezz’ ora. In piedi il dolore si attenua ed in posizione supina scompare.
Mi è sorto il forte dubbio, anche avvalorato dal medico di famiglia, che il possibile intrappolamento possa essere consequenziale all’ intervento subito per l’ ANCA (determinato direttamente da una sutura o indirettamente da un riarrangiamento dei tessuti).
Sono a chiederLe, se a Suo parere una nuova operazione chirurgica di salvataggio, volta a liberare il nervo dalla sede di intrappolamento, sarebbe fattibile o avrebbe invece più rischi che benefici?
E, soprattutto, decidendo di procedere con la prova del blocco anestetico mediante Tac ed infiltrazione nel nervo, si riesce ad accertare l’origine della mia patologia ?
Infine, la NEUROPATIA puo’ essere stata causata da alcune sedute su cyclette con sellino duro ?
La ringrazio e saluto cordialmente
maggio 2015
Enrico – Ispettore Sanitario Ancona
RISPOSTA
mi scusi se le rispondo solo ora, evidentemente la sua lettera mi è sfuggita e tutt’ora scrivo la risposta ma non so se questa le perverrrà perché mi hanno cambiato il formato e non mi ci raccapezzo più
Senz’altro la sua è una nevralgia del pudendo, senz’altro il sellino della bicicletta ha contribuito ad attivarla. Ho visto che un intervento di protesi d’anca può irritare – danneggiare le branche sciatiche, oppure il nervo crurale, finora non ho i visto una sofferenza del pudendo da manipolazione chirurgica della testa femorale. Suppongo però che non sia impossibile una relazione tra le (supposte) manovre dell’intervento e lo scatenarsi clinico di una sofferenza del nervo pudendo già presente come dato patologico. Ci sono due strade per la terapia, a seconda degli specialisti che si va a consultare. generalmente se si rivolge ai terapisti del dolore le proporranno, oltre alla terapia farmacologica, l’infiltrazione con anestetici e o cortisone di particolari tratti del decorso del pudendo. Con due possibili risultati, o la risoluzione del problema o il suo persistere. In questo secondo caso deve prendere la seconda via e farsi vedere da un chirurgo specialista di questo problema. Egli può essere un ginecologo, un urologo (specialmente all’estero, in francia o in belgio), oppure può essere un neurochirurgo, (in Italia). Può farsi consigliare sul nome. Vi sono sostanzialmente due tipi di intervento dovuti a due approcci chirurgici diversi, o dallo scavo ischiorettale (da sotto, dal perineo) o dalle regione paracoccigea (da dietro, al gluteo), per via che il decorso del pudendo è complicato (uscendo prima fuori dalla pelvi, poi rientrandoci) e la nevralgia è data da una compressione / trazione in un qualche tratto del suo decorso. La mia idea (molto personale) sull’origine della nevralgia è che vi sia, per il soggetto affetto, una convergenza di due fattori, uno ezologico (la presenza di una larga inserzione del legamento sacrotuberoso sulla tuberosità ischiatica, inserzione che ha almeno un terzo di tutti gli individui “normali”) e uno patogenetico (una postura con aumento delle curve della colonna, ma scorretta, perché mantenuta cronicamente). Questi due fattori agirebbero l’uno sul tratto prossimale del pucendo, l’altro sul tratto distale, ecco perché non si sa bene quale sia il tratto più interessato e che sia da esplorare / liberare prima dell’altro. Da questo punto di vista le infiltrazioni, se non avranno avuto un valore terapeutico, avranno dato una certa indicazione a dove si colloca maggiormente il problema patologico, sul tratto prossimale, o sul tratto distale. In realtà, per fare bene queste infiltrazioni occorrerebbero centri dedicati, come vi sono negli USA (Filler) con la risonanza aperta in modo da vedere ove si colloca esattamente la punta dell’ago. L’esame elettrofisiologico non serve per fare la diagnosi che è invece prettamente clinica (i tender points ritrovabili lungo il decorso del nervo, sia esterni i-cute-, sia interni -mucosa rettale-) e il carattere “posizionale” della nevralgia (il dolore da seduto che lei indubbiamente ha).