DOMANDA
Buongiorno dottore,
le scrivo per una forte preoccupazione e difficoltà nel trovare una diagnosi. Sono anni che migro da un medico all’altro e non so
Più a chi rivolgermi quattro anni fa è iniziato un disturbo all’arco plantare con parestesie persistenti -diminuiscono di notte e si accentuano con il movimento- ora il quadro è peggiorato con parestesie e dolore nella regione glute .in particolare mi pare a livello della tuberosita ischiatica -partono delle ditte quando sto seduta in quel punto- oppure in una zona più centrale in alto -soprattutto quando cammino!!-.
Ho già effettuato due eng agli arti inferiori -negative- risonanza lombosacrale -negativa- e non so più a cosa pensare la mia paura è che possa essere una compressione nervosa a causa di un tumore dell’osso ma nessuno mi ascoltale volevo chiedere un parere o se ha un nominativo da consigliarmi in zona -Brescia-
Grazie mille
RISPOSTA
nessuna difficoltà per la diagnosi: lei ha una sofferenza canaliculare dei nervi plantari (sindrome del tunnel tarsale). Come confermare la diagnosi ? Generalmente l’esame elettrofisiologico viene fatto male e raramente il medico che lo fa si trova ad averlo già fatto in vita sua. Pderchè sia fatto bene ci deve impiegare un’ora, deve farlo con metodica “inching”, ovvero, “segmentaria”, et c. E’ più semplice e affidabile fare una diagnosi clinica: Metta a nudo il piede, si munisca, o meglio si procuri qualcuno che si munisca di un pezzettino di carta (va bene lo scottex) e si faccia passare da quel qualcuno il pezzettino di carta sui polpastrelli delle dita del piede. Innanzi tutto potrà trovare una differenza di sensibilità tra i polpastrelli di un piede rispetto a quelli dell’altro piede (ad esempio i polpastrelli del piede sofferente potrebbero sembrarle meno sensibili dei polpastrelli dell’altro piede. Ma questo segno non è così importante perché, con ogni probabiliteà, anche se fa male un solo piede, la patologia (canaliculare dei nervi plantari) è bilaterale. Più importante è quest’altro segno: al passaggio del pezzettino di carta sarà diversa la sensibilità del polpastrello dell’alluce (o dell’alluce e del 2° dito) rispetto alla sensibilità dei polpastrelli degli ultimi due diti. Non importa se sente di più, o di meno, dalla parte dell’alluce, l’importante è che vi sia una sensibilità diversa tra i primi diti (1° e 2°, magari) e gli ultimi diti. Avere una sensibilità minore a questi, o a quelli, significa che c’è una sofferenza al plantare mediale o al plantare laterale, ovvero, c’è una neuropatia periferica. Ma non solo, le neuropatie per come vengono classificate sono circa 3000 (tremila), ma, seguendo la divisione in gruppi, si hanno quelle canaliculari (meccaniche) , dismetaboliche (diabete), autoimmuni, tossico carenziali et c. Su nervi lunghi uguali, tra tutte, solo le canaliculari potrebbero avere un esito lesionale dissimile perché, il vettore di forza, ortogonale a due nervi di uguale lunghezza, agirà di più sul nervo vicino e meno sul nervo lontano. A questo punto può concludere non solo di avere una neuropatia periferica, ma anche che questa neuropatia è canaliculare (ovvero riguarda il tratto di un nervo “entro” un canale anatomico. Trattandosi di due nervi (plantari), uguali e paralleli nel loro decorso, dalla forza (contusiva) che li colpisce, quei nervi saranno colpiti con gravità differente. Da cui una differente sensibilità tra polpastrello del 1° dito e polpastrello del 5°dito. L’altro segno, che però può mancare, e la cui assenza quindi non inficia la diagnosi, è il dolore evocato dalla compressione 1) del solco tra malleolo (sopra) e tuberosità del calcagno (sotto). In questo solco, sottostante alla cute e alla fascia (il foglietto esterno del legamento “laciniato”) corre il fascio neurovascolare tibiale posteriore. Tale fascio, diviso in due altri fasci neurovascolari “plantari”, si infila profondo al muscolo abduttore dell’alluce e in questa sua immersione in profondità viene ad essere percosso da quel muscolo al momento del carico del piede. La patologia è “canaliculare” perché il fascio neurovascolare tibiale posteriore è racchiuso come in un canale (tunnel tarsale) dai due foglietti del legamento laciniato. L’altra prova 2) consiste ancora nel dolore evocato alla compressione di uno o più nervi periferici (i nervi metatarsali “figli” dei nervi plantari), nei rispettivi compartimenti (mediale e laterale della pianta e nei successivi (4) compartimenti intermetatarsali). Perché il nervo che è sofferente in quanto “intrappolato” in un canale, è anche, almeno, dolente alla pressione aggiuntiva fatta dal dito dell’esaminatore. Se lei ha questi segni, l’asimmetria di sensazione sui polpastrelli e il dolore evocato alla pressione al passaggio dei nervi stessi, sicuramente potrà definire come sindrome del tunnel tarsale quei suoi vaghi dolori sulla pianta che mi ha descritto.
Nota bene: detta sindrome non passa da sola perché il quadro patologico va inesorabilmente a peggiorare col tempo. l’unica terapia è chirurgica e consiste nel dare ai nervi plantari un miglior passaggio in quella finestra / lunetta che hanno tra osso navicolare (che è la chiave di volta dell’arco plantare) e muscolo abduttore dell’alluce. L’intervento viene fatto in locale, dura un quarto d’ora e il paziente può camminare dal giorno dopo.