Terapia immunosoppressiva post trapianto di fegato

E’ la terapia che controlla il rigetto, inizia in corrispondenza del trapianto e dura per tutta la vita. Le conseguenze di queste terapia, possono determinare un aumento delle infezioni, soprattutto nei primi mesi dopo il trapianto quando i dosaggi di questi farmaci sono ancora alti. L’assunzione scrupolosa della terapia è fondamentale; la mancata assunzione della stessa o l’assunzione in modo scorretto rischia di far fallire il trapianto. Se questo dovesse succedere (ad esempio per vomito non controllabile che impedisce l’assunzione dei farmaci), bisogna contattare il centro trapianti di riferimento. La dose giornaliera del farmaco viene stabilita in base ai livelli presenti nel sangue che vengono effettuati periodicamente.
L’assorbimento e il metabolismo dei farmaci è diverso nei vari pazienti pertanto non è possibile stabilire una dose fissa a priori. Bisogna sempre controllare di avere una scorta di questi farmaci a disposizione perché non tutte le farmacie li tengono.

Tacrolimus o FK 506
Ne esistono diverse posologie 0.5 mg, 1 mg e 5 mg. La dose da assumere viene determinata tramite un prelievo del sangue che viene effettuato la mattina prima dell’assunzione del farmaco stesso. La dose giornaliera viene assunta in due somministrazione generalmente alle 8.00 e alle 20.00. Gli effetti collaterali che si possono presentare con questo farmaco sono:
. insorgenza di diabete o peggioramento di diabete già esistente;
. tremori;
. riduzione della quantità di urine e gonfiore di mani e piedi;
. disturbi dello stomaco;
. aumentato rischio di infezioni.

E’ in corso di introduzione nel commercio anche una nuova forma “deposito” di tacrolimus, che permetterà un’unica somministrazione giornaliera.

Ciclosporina
In commercio in dosi da 10, 25, 50 e 100 mg in compresse e in sciroppo (1 cc = 100 mg). La dose da assumere viene determinata tramite un prelievo del sangue che viene effettuato la mattina prima dell’assunzione del farmaco stesso. La dose giornaliera viene assunta in due somministrazione generalmente alle 8.00 e alle 20.00. Gli effetti collaterali che si possono presentare con questo farmaco sono:
. aumento della pressione arteriosa;
. tremori;
. riduzione della quantità di urine e gonfiore di mani e piedi;
. disturbi dello stomaco;
. aumentato rischio di infezioni;
. crescita eccessiva di peli;
. aumento di volume di gengive e infiammazione gengivale;
. raramente: diarrea, sensazione di bruciore o prurito alla pelle.

Cortisone (Prednisone)
In commercio in compresse da 5 e 25 mg. Per prevenire il rigetto viene utilizzato insieme agli altri farmaci di solito in dosi decrescenti fino a sospensione dopo i primi mesi. In caso di rigetto acuto il cortisone viene somministrato a dosaggi più elevati tramite infusione endovenosa.
Gli effetti collaterali:
. disturbi dello stomaco (bruciori, digestione lenta);
. gonfiore al viso e alle mani e caviglie per ritenzione di liquidi;
. aumento di peso dovuto all’aumento dell’appetito ma anche alla ritenzione di liquidi;
. aumento del rischio di infezioni;
. insorgenza di diabete o peggioramento di diabete preesistente;
. disturbi cutanei come secchezza, maggior sensibilità al sole, acne;
. debolezza muscolare ed ossea;
. cambiamenti repentini dell’umore;
. cataratta con riduzione della vista.
E’ molto importante non sospendere mai il farmaco improvvisamente (per il meccanismo di azione, il cortisone inibisce l’attività delle ghiandole surrenali e la sua improvvisa sospensione può determinare un brusco calo di ormoni importanti per funzioni dell’organismo); la sospensione va fatta secondo indicazioni mediche.

Micofenolato
Esiste in due formulazioni da 250 mg e da 500 mg. Viene utilizzato in associazione con altri farmaci come Tacrolimus, Ciclosporina e Cortisone.
Può avere i seguenti effetti collaterali:
. diarrea;
. vomito:
. aumento del rischio di infezioni;
. inibizione del midollo con calo dei globuli bianchi
Esiste anche una formulazione differente, di fatto basata sulla molecola attiva Micofenolato sodico (MYFORTIC® 180 mg) con una formulazione che contiene un dosaggio più basso.

Azatioprina
Questo farmaco viene utilizzato solo in particolari condizioni cliniche. La formulazione è in compresse da 50 mg e la dose giornaliera è solitamente di circa 100 mg da assumere dopo i pasti.
Gli effetti collaterali possono essere:
. maggior rischio di infezioni;
. nausea e vomito;
. riduzione dei globuli bianche;
. modesta perdita di capelli.

Rapamicina
Esiste in sciroppo o in compresse da 1 mg. La dose da assumere viene determinata tramite un prelievo del sangue che viene effettuato la mattina prima dell’assunzione del farmaco stesso. Nei casi in cui si assuma in associazione alla Ciclosporina è necessario assumere i due farmaci a 4 ore di distanza uno dall’altro.
Può avere i seguenti effetti collaterali:
. ulcere del cavo orale;
. aumento del colesterolo e trigliceridi;
. tachicardia;
. dolore addominale e diarrea;
. acne;
. dolori articolari;
. infezioni delle vie urinarie.

Everolimus
Un nuovo farmaco immunosoppressore con proprietà antitumorali e con pochi effetti collaterali, ma fino ad ora vede un uso limitato nel trapianto di fegato. E’ un farmaco promettente soprattutto perchè non determina danno renale come altri farmaci della sua categoria ed ha anche proprietà antiangiogeniche avendo quindi un potenziale effetto antitumorale. E’ quindi particolarmente allettante come opzione terapeutica per i pazienti che vanno incontro a trapianto di fegato con epatocarcinoma, in cui gli altri agenti immunosoppressori sono meno auspicabili. In sintesi, l’uso di Everolimus® può avere un effetto benefico, con un aumento della sopravvivenza senza un aumento degli effetti collaterali nei trapiantati di fegato con neoplasia, anche se sono necessari ulteriori valutazioni di questo farmaco per un uso più ampio.
Può avere i seguenti effetti collaterali:
. molto Frequenti: leucopenia (carenza di globuli bianchi nel sangue), iperlipemia (aumento di grassi nel sangue );
. frequenti: Infezioni batteriche o di funghi, sepsi, trombocitopenia (riduzione del numero di piastrine), anemia, problemi della coagulazione, ipertensione, trombosi venose, dolori addominali, diarrea, nausea, vomito, acne, infezioni del tratto urinario, edema, dolore;
. rari: infezioni delle ferite, emolisi, ipogonadismo maschile, eruzione cutanea, pielonefrite (infezioni renali).

Belatacept
Secondo i primi studi questo farmaco che agisce bloccando in modo selettivo la risposta delle cellule T, rappresenta un immunosoppressore efficace contro il rigetto d’organo ma con un’azione mirata e quindi, con una minor quota di effetti collaterali. In termini di test di sicurezza ed efficacia ha dato risultati soddisfacenti, dimostrandosi efficace quanto altri farmaci immunosoppressori. Inoltre si è dimostrato un minor tasso di problemi renali, di dislipidemie e livelli di pressione arteriosa migliori. Già valutato con un certo successo nei trapianti di rene, sta ora trovando spazio anche nel trapianto di fegato, anche se sono necessari altri studi per una maggior definizione degli effetti a lungo termine.

Thymoglobuline
Nell’area del trapianto di organi, è stato sviluppato un anticorpo policlonale per la prevenzione del rigetto acuto. Rappresenta una possibile cura per il trattamento e la prevenzione del rigetto in pazienti sottoposti a trapianto di fegato, ma anche di rene, cuore e pancreas. Nel 2005 è stata approvata l’estensione delle indicazioni anche in ematologia, nella profilassi della malattia acuta e cronica da trapianto verso ospite.

Altri farmaci
In aggiunta alla terapia immunosoppressiva i pazienti possono dover assumere altri farmaci come la terapia antiipertensiva, diuretici, antisecretori gastrici e l’acido ursodesossicolico. Per proteggere le anastomosi vascolari del fegato trapiantato, i pazienti dopo l’intervento devono assumere l’aspirina per 1-3 mesi per prevenire la chiusura dei vasi coinvolti nell’operazione, in alcuni casi l’assunzione è cronica. Nel caso dei portatori di infezione da HBV deve essere effettuata una terapia specifica per evitare la recidiva del virus dopo il trapianto. Inoltre nei primi 6 mesi dopo il trapianto si consiglia l’assunzione di Bactrim Forte® per prevenire l’infezione da Pneumocystis Carinii.